2024年，地区医疗保障局在地委、行署的坚强领导下，紧紧围绕中心工作和法治建设目标，坚持把法治建设作为贯穿我局的主线工作，不断推进依法行政工作，现将有关情况汇报如下：

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深化法治文化建设

抓好学习培训加强理论武装，深入学习宣传贯彻党的二十届三中全会和习近平法治思想。

1.理论学习中心组学习情况：3月10日召开2024年第2次理论学习中心组集中学习了《为中国式现代化建设提供有力保障——从全国两会看全面依法治国向纵深推进》。

2.组织党员干部系统学习：8月9日，组织全员学习《坚定不移走中国特色社会主义法治道路为全面建设社会主义现代化国家提供有力法治保障》，累计开展会前学法12次。

（二）精心组织宣传营造浓厚氛围

我局结合落实国家机关“谁执法谁普法”“谁服务谁普法”“谁管理谁普法”普法责任制，组织利用“报纸、网络、微信、大屏幕”等融媒体手段和平台，宣传医保系统政策、法规。充分利用新闻媒体扩大宣传。我区医保系统加大新闻媒体报道力度，地区、各县区广播电视台对启动仪式进行了报道。大兴安岭广播电视台制作了关于医保的“新闻会客厅”，取得较好的反响。推广关注“国家医保局”“龙江医保”“大兴安岭医保”微信公众号，宣传医保政策，并将集中宣传月开展的活动制作美篇，在公众号及微信朋友圈等处发布。

1.开展医疗保障基金监管集中宣传月活动。制定宣传月实施方案。我局高度重视医疗保障基金监管集中宣传月活动，召开局长办公会研究部署宣传工作。重点宣传《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》《处方管理办法》《黑龙江省长期处方管理规范实施细则》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等内容。举行集中宣传月活动启动仪式。4月2日，组织召开2024年全区医保基金监管集中宣传月启动大会。4月13日，全区医疗保障系统同步开展2024年度医保基金监管集中宣传月活动，累计发放各类宣传品2万余份，努力营造“人人关心医保、人人了解医保、人人满意医保”的良好氛围。同时对全区定点医药机构召开警示教育会议，引导医务人员诚实守信，切实承担起维护基金安全的责任。

2.持续加大医保基金监管力度。对全区8个医疗保险服务中心进行专项检查，对全区定点医药机构进行全覆盖检查，同时对全区“职工门诊共济”政策执行情况进行检查。截至目前，行政执法检查已达到全区百分百全覆盖，追回违规医疗保障基金108.66万元，解除医保服务协议2家，行政处罚1家，罚款658.00元；约谈36家；举报奖励1起，奖励300.00元。

3.在全区范围内开展“医保政策进万家”暨强能力、优作风“党建+服务”活动，推进党建业务深度融合。一是开展线上宣传。发挥医保干部进社区（网格）工作机制优势，通过在各自包保的小区微信群发布政策解读、视频播放、漫画等宣传手段，对群众提出的疑问及时进行解答。二是开展线下宣传。开展宣讲活动、印刷宣传海报、宣传折页、宣传手册，覆盖人数达10万人，在居民群众中广泛转发电子宣传单。

4.强化医疗保障基金监管宣传教育工作。地区医疗保障局在地区医院举办了医保基金使用培训及交流会，地区医疗保障局基金监管分管领导、地区医院医护人员80多人参加了培训交流。医疗保障局工作人员讲解了医疗保障基金不予以支付的相关政策，结合职工门诊统筹共济政策重点解读了健康体检、疾病诊断与治疗不相符等医保基金支付规定。大兴安岭地区医疗保障局基金监管人员分别到地区中医医院、加格达奇区西岭医院、大兴安岭光明医院等定点医药机构宣传培训医疗保障法律法规和相关医疗保障政策。

（三）做好行政规范性文件审查工作

成立了局法治建设工作领导小组，健全重大事项决策法律机制。制定局内规范性文件备案审查、工作流程审核机制，加大前置审核和合法合规性审查力度，防止规范性文件“带病出台”“带病上会”。按照文件的时效性，查看按照清理通知要求，提出相关规范性文件的清理意见，对外公开行政规范性文件清理结果。全面对照黑龙江省医疗待遇保障清单，对全区医保系统行政规范性文件及个别不合规待遇进行全面清理，做到摸清底数，应清尽清。

二、2024年度法治政府建设存在的不足和原因

我局在法治政府建设方面取得了一定成绩，但还存在一些问题和不足。主要表现在监管队伍法治意识有待进一步提高、监管专业性有待加强、普法成效有待进一步提高等方面。产生这些问题的主要原因是医保法治基础较为薄弱，监管和普法工作力量相对不足。

三、2024年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况，加强法治政府建设有关情况

（一）加强工作人员法治教育

一是地区医疗保障局2024年1月9日—2024年1月10日举办了“加强基金监管、规范经办业务”培训班。各县（市、区）医疗保障局基金监管分管领导、中心主任、基金监管和经办中心工作人员35人参加培训。二是服务中心制定《大兴安岭地区医保经办系统练兵比武活动实施方案》。定期制发学习计划，结合知识库和医保相关的最新法律法规、制度规定，地县乡村四级经办机构同步学习，学深学透医保政策知识，10月10日，举办全区系统“岗位练兵优服务，业务比武强规范”，全面提升我区业务人员综合素质及业务水平。

（二）严格规范公正文明执法

一是推进行政执法标准化、规范化建设，按时将执法人员、法制审核人员信息录入行政执法综合管理监督平台。二是严格落实行政执法“三项制度”。三是严格执行省局关于裁量权基准制度的规定。四是落实“四张清单”制度。省医疗保障局已明确实行包容审慎监管方式的事项，大兴安岭地区医疗保障局一律认领。地区医疗保障局已公布全区统一“四张清单”，能够确保同一情形全区统一执法标准。五是组织全区执法人员对全区定点医药机构进行了全覆盖检查，组织检查人员对加格达奇区、漠河市、呼中区、新林区、松岭区、塔河县的定点医药机构开展了监督检查。通过检查发现存在诊断与治疗不符、超剂量开药、年末突击购药、虚构诊疗行为等一系列问题，交由属地局进一步调查处理。截至目前追回违规医疗保障基金78.84万元。解除医保服务协议2家；行政处罚1家，罚款658.00元；举报奖励1起，奖励300.00元；约谈36家。

（三）优化法治化营商环境

全面推进医保经办服务提质增效。完成医保领域“高效办成一件事”9件。打造“医保+社保+税务”综合服务窗口“一窗联办”服务新模式。推进医保经办服务下沉，全区43个乡镇（街道）、133个村（社区）全部建成医保服务站，同时开设景区服务点146个，银行网点医保专区21处，打造边境地区首批警民共建医保服务阵地，截至目前共建设全类型医保服务站691家，实现15分钟医保便民服务圈目标。推进医保经办服务标准化规范化，制发《大兴安岭医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》等制度，实现全区医保业务同一事项“无差别办理”。持续简化异地就医经办工作流程，实现全区所有定点药店开通职工个人账户异地药店直接结算服务、全区参保人员异地就医（黑龙江省内）临时外出免备案、普通门诊免备案异地直接结算和生育住院费用省内免备案异地直接结算。加快推进医疗收费电子结算凭证建设应用，提升电子票据上线率。开通帮办、代办、“5G视频办”和专用邮箱“邮寄办”等服务，让百姓足不出户享受高品质办事体验。

（四）大力推进医保经办数字化转型

深化医保信息数据应用，动态跟进医保码激活应用和支付结算、电子处方流转、智能监控应用、虚拟单位及网厅使用等情况。依托国家医保一体化大数据平台，实施医保关系转移接续跨统筹区办、“跨省通办”，积极推行基本医保关系转移接续线上和线下方式办理。全力推动医保高频经办业务“掌上办、网上办”，推广黑龙江医保公共服务平台、单位网厅、个人网厅、基层网厅、黑龙江省政务服务网和“龙江医保微信公众号”的使用。截至目前注册单位网厅1754家、个人网厅11358人，单位办件量24604件、个人办件量27654件。全区医保服务大厅及部分医疗机构设立医保自助服务区37处，设置自助一体机39台，方便群众自行查询、办理医保业务。持续做好12393医保热线服务，充实完善人工智能语音接听知识库，提升来电群众满意率。截至目前共接听医保业务咨询电话9512个，医保服务热线在线解决率达到100%、群众满意率达到99.69%。

（五）提高医保经办管理精细化水平

规范医保基金结算情况，加强对医药机构的结算管理，要求病人出院结算后7日内完成上传工作，结算清单上传率每月达95%以上。严格落实基金财务管理制度，做实基本医疗保险、医疗救助市级统筹工作，各县（市、区）已将6979.97万元医疗救助资金及时并足额上解至地区医疗救助财政专户中。加强定点医药机构协议管理，全区392家定点医药机构服务协议签订工作已全部完成。压缩两定机构拨付时限，由30个工作日压缩到7个工作日，截至目前共计拨付全区定点医药机构结算款11835.89万元。组建大兴安岭地区医疗保险核查检查工作人员储备库，对全区定点医药机构已实现稽核全覆盖。做好2023年度DIP支付方式请示和国家医保信息平台实际支付等工作，下发《大兴安岭地区DIP病种分值测算方案》，组织召开DIP病种目录评审工作会，调整核心病种数为614组，综合病种148组。组织全区医疗机构专家评审会，对初审通过的病例进行评审，共评审病例19个，评审通过13个，评审不通过6个。组织完成2023年度基本医疗保险DIP清算工作。

四、2025年法治建设工作打算

（一）持续开展法治宣传引导，营造医保政策宣传浓厚氛围

落实国家机关“谁执法谁普法”“谁服务谁普法”“谁管理谁普法”普法责任制，结合各项医保宣传活动，利用“报纸、网络、微信、大屏幕”等融媒体手段和平台，宣传医保系统政策、法规，营造医保政策宣传浓厚氛围。

（二）推进医疗保障法治政府建设，全面落实依法监管

深入学习贯彻习近平法治思想，运用法治思维和法治方式不断完善医保监督工作，全面落实行政执法“三项制度”，规范重大行政决策法治审核程序，切实提升法治审核工作质量。不断完善区域医保基金监管制度体系建设，提升医保依法决策、依法管理、依法办事能力，构建法治化、专业化、规范化、常态化监管。

（三）持续加强规范性文件管理，助力法治政府建设

加强规范性文件管理，动态清理规范性文件，做到统一登记、统一编号、统一公布。严格做好文件起草、讨论、审查、发布等各环节工作，合法性审查率100%。按照文件的时效性，查看按照清理通知要求，提出相关规范性文件的清理意见，对外公开行政规范性文件清理结果。

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