各县（市、区）医疗保障局、财政局、审计局、税务局、卫生健康局、民政局、教育局、乡村振兴局、残疾人联合会：

为进一步规范我区城乡居民基本医疗保险制度，维护城乡居民参加医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，提升医疗保障服务能力，现将《大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

大兴安岭地区行政公署           大兴安岭地区行政公署                  

  医疗保障局                          财政局

大兴安岭地区行政公署           国家税务总局大兴安岭

       审计局                        地区税务局

大兴安岭地区行政公署           大兴安岭地区行政公署

卫生健康委                         民政局

大兴安岭地区行政公署              大兴安岭地区

   教育局                         乡村振兴局

                大兴安岭地区

                残疾人联合会

                2023年12月10日

                                   大兴安岭地区城乡居民基本医疗

                                   保险暂行办法

第一章  总则

第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《黑龙江省医疗保障局 黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（黑医保发〔2023〕53号）等文件精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险坚持以下原则：

（一）以收定支、收支平衡、略有结余；

（二）个人缴费与政府补助相结合；

（三）立足基本、保障公平、统筹兼顾；   

（四）坚持可持续发展，筹资标准和保障水平与全区经济社会发展程度相适应。

第二章  统筹层次和参保范围

第三条 统筹层次

城乡居民基本医疗保险实行地级统筹，实现政策制度统一、基金统收统支、管理服务一体。

第四条 参保范围

覆盖除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

第三章  基金筹集

第五条 筹资方式及标准

城乡居民基本医疗保险基金以个人缴费、财政补助相结合的筹资方式筹集，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民基本医疗保险（含学生、儿童）的个人缴费标准和财政补助标准按照国家、省医疗保障部门和财政部门每年确定的标准执行。

重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政部门给予定额补助。困难群体等特殊人群参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由医疗救助基金按资助政策有关规定执行。

城乡居民基本医疗保险实行年度缴费，按照自然年度计算参保周期，原则上每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期，在集中参保缴费期参保缴费的，享受财政补助，缴费次年（1月1日起）享受居民医保待遇。

第六条 新生儿自出生之日起90天内参保的，按照个人缴费标准缴费，并自出生之日起享受居民医保待遇。医疗救助资助参保对象、军人退出现役当年、军人退出现役当年随军未就业配偶、首年监狱服刑人员、刑满释放人员当年参加居民医保实行全年动态参保，缴费不受集中缴费期限制，按照个人缴费标准缴费，不设待遇等待期，自缴费到账之日起享受居民医保待遇。

在规定的集中缴费期之后参保的城乡居民，缴费成功90日后方可享受居民医保待遇。已经连续2年以上（含2年）参加职工基本医疗保险的，中断缴费3个月内参加城乡居民基本医疗保险的，不设待遇享受等待期。

第七条 城乡居民基本医疗保险参保缴费由税务部门负责征缴。符合参保条件初次参保的城乡居民，应持身份证，新生儿需提供出生证明等材料，到所在乡镇（街道）、社区或当地医疗保险服务中心办理参保手续。续保的城乡居民通过掌上银行APP或二维码进行扫码缴费。

第四章  医疗保险待遇

第八条 城乡居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（以下简称“三项目录”）。参保居民发生在“三项目录”范围内的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。

第九条 门诊待遇

（一）普通门诊

城乡居民基本医疗保险参保人员不设立个人账户，参保人员在定点医药机构就医发生的门诊医疗费用：年度累计起付标准为50元，年度最高支付限额为200元。一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构支付比例为60%、三级医疗机构支付比例为50%。

（二）门诊“两病”

城乡居民基本医疗保险参保人员在二级及以下定点医疗机构就诊，由具有处方权的临床医师按诊疗规范开具“两病”诊断后，即可纳入“两病”门诊用药保障范围。高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药无起付标准，年度最高限额高血压为400元、糖尿病为600元。门诊医疗费用支付比例：二级医疗机构为70%、一级及以下基层医疗机构为80%。同时患有两种疾病的，待遇可以同时享受。

（三）门诊慢性病

    符合备案的门诊慢性病发生在政策范围内的医疗费用，无起付标准，统筹基金支付比例为60%，年度最高支付限额依据病种不同，实行分类管理，具体标准按照我区有关规定执行。同时根据国家、省有关要求以及医疗保险基金运行承受能力等情况，必要时可调整。

（四）门诊特殊疾病（治疗）

门诊特殊疾病（治疗）执行黑龙江省医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准规定。用于核销的费用必须是门诊特殊疾病（治疗）产生的合理费用，不包括辅助检查、中药饮片及汤剂、抗不良反应治疗等医疗费用。符合备案的门诊特殊疾病（治疗）发生在政策范围内的费用，统筹金按相应病种支付比例予以支付，计入城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额内。

1.恶性肿瘤放射线治疗；恶性肿瘤化学治疗；恶性肿瘤内分泌治疗；恶性肿瘤靶向药物治疗；恶性肿瘤抗骨转移治疗；肝、肾、心脏等器官移植术后抗排异治疗；肺结核病；糖尿病胰岛素治疗；重性精神病药物维持治疗在定点医疗机构门诊发生的费用，不设起付标准，医保基金参照住院政策支付。

2.日间手术在定点医疗机构门诊发生的费用，起付标准200元，医保基金参照住院政策支付。

3.苯丙酮尿症限0-18岁，无起付标准，核销比例70%，最高支付限额1.4万元/人/年。

4.血液（腹膜）透析在定点医疗机构门诊发生的治疗费用实行定额支付。

（1）普通血液透析380元/次、高通量血液透析420/次、血液透析滤过600元/次、血液灌流1000元/次。血液透析治疗项目医保支付比例按规定的收费标准90%核销。根据病情需要使用的肝素类药品、重组人促红素细胞生成注射液、左卡尼汀按照药品类别个人先行自付后再按照90%核销。

（2）腹膜透析液每日医保最多支付2000ml×5袋、肝素帽5个、碘伏帽5个。腹膜透析治疗项目医保支付比例按规定的收费标准90%核销。腹透液按药品类别个人先行自付后再按照90%核销，使用的肝素帽、碘伏帽按类别个人先行自付后再按照90%核销。

（3）医保支付普通血液透析、高通量血液透析次数每周不超过4次，每月不超过16次。血液透析滤过、血液灌流每月分别不超过2次。普通血液透析、高通量血液透析、血液透析滤过、血液灌流四项治疗项目不得收取一次性材料费、血透监测费。

（4）异地透析患者根据病情进行普通血液透析、高通量血液透析、血液透析滤过、血液灌流四项治疗项目，每人每月最高统筹金支付限额8930.00元，使用的肝素类药品、重组人促红细胞生成注射液、左卡尼汀药品，每人每月统筹金最高支付限额1000.00元，共计每人每月统筹金最高支付限额9930.00元。腹膜透析患者根据病情需要使用腹膜透析液、肝素帽、碘伏帽、重组人促红细胞生成注射液，每人每月统筹金最高支付限额4850.00元。

（5）符合备案的门诊特殊疾病（治疗）在定点药店发生的费用，医保基金按照三级定点医疗机构住院政策比例支付。

第十条 住院待遇标准

在非定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救核销参照大署医保发〔2023〕1号文件执行）。

（一）参保居民在统筹地区内定点医疗机构住院治疗时，凭社会保障卡、医保电子凭证住院，出院时只结算本人自付部分，基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助基金支付部分由医疗保险服务中心与定点医疗机构定期结算。

（二）起付标准。参保居民在三级、二级、一级定点医疗机构住院，年度累计起付标准为400元、300元、200元；县域内乡镇国有医疗卫生服务站无起付标准，住院起付标准每年最多扣减3次。

（三）住院支付比例。扣除起付标准且属于政策范围内的统筹金支付医疗费用按比例核销。三级定点医疗机构77%，二级、一级定点医疗机构82%，县域内乡镇国有定点医疗机构90%。一个自然年度内基本医疗保险基金的最高支付限额为8万元。

（四）意外伤害的住院费用，其合规部分（没有第三方责任）在基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下部分，由医疗保险统筹基金按基本医疗住院标准支付。合规部分自付额度超出大病起付线后进入大病医疗保险支付，符合医疗救助范围的由医疗救助支付。

（五）参加城乡居民基本医疗保险的孕产妇住院分娩，发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，实行定额直接结算。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。具体为符合国家生育政策的孕产妇住院生产的费用，起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金按相关规定支付。最高支付限额为：正常产700元、侧切1000元、剖宫产2100元。在异地发生的生育医疗费执行与本地同等政策。孕产妇因孕产并发症等高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。

第十一条 城乡居民大病保险待遇

城乡居民大病保险从城乡居民基本医疗保险基金中划出，参保居民个人不缴费，筹资标准按照省有关规定执行。参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险基金按规定核销后，个人累计负担的政策范围内医疗费用超过起付线部分的，纳入大病保险核销范围内。

城乡居民大病保险起付线为1.2万元，返贫致贫人口、特困供养人员、低保对象起付线为6000元，不设封顶线。实行分段支付政策，大病保险政策范围内费用支付2万元以下部分支付比例为65%,2万元至5万元部分支付比例为70%,5万元以上部分支付比例为75%，返贫致贫人口、特困供养人员、低保对象提高5个百分点。

纳入大病保险合规费用具体包括：个人起付标准以内费用、医保三项目录乙类个人先行自付部分的费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、基本医疗保险最高支付限额以上部分合规医疗费用。异地急诊、转诊、自主就医个人自付比例提高部分的费用不纳入大病保险合规费用范围；医用耗材限额以上费用不纳入大病保险合规费用范围。


第十二条 异地就医待遇

异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平降低10个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员，支付比例为在参保地相同级别医疗机构报销水平降低20个百分点。

异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构，因危急重症抢救在非定点医疗机构入院治疗的，经医疗保险服务中心调查核实后，城乡居民医保基金按照相应定点医疗机构标准予以核销。

第五章  管理和服务

第十三条 医疗服务管理

城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行协议管理，医疗保险服务中心负责与符合条件的医疗卫生机构签订定点服务协议。

参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由城乡居民基本医疗保险基金和医疗救助资金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医疗保险服务中心按协议与定点医疗机构结算。应由个人自付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算。

跨年度住院的参保居民，医疗费用连续累计，按出院日期享受所在年度医保待遇。医疗保险服务中心与定点医疗机构根据协议规定按月结算医疗费用时，应按双方签订的协议预留一定额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

第十四条 有下列情况之一的，城乡居民基本医疗保险和大病保险基金不予支付。

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第十五条 部门职责

医疗保障行政部门负责城乡居民基本医疗保险政策的制定、贯彻落实医保政策、规定执行情况的监督、检查和考核。医疗保险服务中心负责参保登记及基金的筹集、支付和管理等经办工作，负责特殊人群个人缴费补助资金的落实，并做好医疗救助和城乡居民基本医疗保险的衔接工作。

地级医疗保障行政部门及服务中心负责对各县（市、区）医疗保障部门及经办行业指导、培训和监督检查。

财政部门负责落实财政补助政策，牵头做好城乡居民基本医疗保险基金预决算工作。

卫健部门负责对定点医疗机构的行政管理和卫生制度改革等方面工作。

税务部门负责城乡居民医疗保险费的征收。

教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策，并督促学生参保、缴费。各大中专学校具体负责本校学生参保登记及缴费工作。

民政部门按照部门职责做好相关救助人员的认定工作，并向医保部门提供相关数据及信息。

乡村振兴部门负责按照有关规定做好易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口）、返贫致贫人员类别的身份核实和认定，并向医疗保险服务中心提供相关数据及信息。

残联部门负责向医保部门提供重度残疾人认定信息。

第六章  附则

第十六条 任何组织和个人有权对违反社会保险法律法规的行为进行举报、投诉，有权处理的部门应及时处理。对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金的行为，经查证属实的，由医疗保障及相关部门责令追回医疗保险基金。

第十七条 任何单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金和医疗保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关，依法追究刑事责任。

第十八条 本办法自2024年1月1日起施行，《大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险管理办法》（大署人社联〔2017〕11号）《大兴安岭地区城乡居民大病医疗保险实施办法》（大署人社联〔2017〕12号）同时废止。此办法执行期间，有上级文件另行规定的，按上级文件执行。、

政策解读