关于做好基本医疗保险门诊慢性病管理的通知

各县（市、区）医疗保障局、各级医疗保险服务中心、各有关定点医药机构：
   为进一步完善我区医疗保障制度，提高广大人民群众医疗保障待遇水平，减轻参保患者门诊慢性病费用负担，根据《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）《关于进一步规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》（黑医保发〔2019〕50号）等文件精神，结合我区实际，现就进一步做好基本医疗保险门诊慢性病管理有关事宜通知如下：
一、门诊慢性病病种及待遇标准
  （一）城镇职工门诊慢性病病种及待遇标准
  门诊慢性病病种设置统筹基金最高支付限额。患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围，不设起付标准，区分甲类、乙类项目费用，在职按照75%比例核销、退休按照80%比例核销，门诊慢性病最高支付限额计入当年基本医疗保险年度最高支付限 额内，不结转累加到次年。享受慢性病待遇人员当年基本医疗保险最高支付达到限额时，启动大额医疗补助金予以报销，报销比例按照慢性病规定核销。
参保人员患有两种（含）以上门诊慢性病的，只能享受一种门诊慢性病待遇。

  （二）城乡居民门诊慢性病病种及待遇标准
   门诊慢性病病种设置统筹基金最高支付限额。患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围，不设起付标准，区分甲类、乙类项目费用，按照60%比例核销，门诊慢性病最高支付限额计入当年基本医疗保险年度最高支付限额内，不结转累加到次年。
参保人员患有两种（含）以上门诊慢性病的，只能享受一种门诊慢性病待遇。享受高血压、糖尿病门诊慢性病待遇的参保人员不得重复享受居民“两病”相同病种门诊用药待遇。

二、门诊慢性病支付范围
   门诊慢性病发生医疗费用要以治疗为目的，执行我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定，且与所申报的病种病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围，与鉴定病种不相符的费用，不纳入门诊慢性病支付范围。
三、门诊慢性病鉴定
   参保患者应在指定的定点医疗机构进行慢性病申报认定，认定通过后，自登记备案之日起享受相应待遇。门诊慢性病申报流程按照《关于印发〈大兴安岭地区门诊慢性病鉴定经办流程〉的通知》（大署医保发〔2024〕6号）文件执行。
四、就医管理
  （一）异地就医。门诊慢性病费用异地就医直接结算时，执行参保地规定的起付标准、统筹基金支付比例、年度最高支付限额、慢性病病种范围等有关政策。省内异地直接结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。
  （二）转移接续。参保人员的参保关系在大兴安岭地区内正常转移接续时，门诊慢性病待遇享受资格实行互认，直接按转入地规定继续享受门诊慢性病相关待遇。
  （三）处方管理。严格执行《国家卫生健康委办公厅 国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）有关规定。定点医药机构要按处方管理办法规定为门诊慢性病患者建立并妥善保存处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管，保证慢性病政策在定点药店的顺利实施。要为门诊慢性病患者提供优质的门诊治疗服务，配备必要的服务设施和治疗药品，确保慢性病患者门诊治疗不受影响。
五、工作要求
  （一）精心组织实施。各级医疗保障部门要加大对医保部门经办人员、定点医药机构人员的培训力度，确保参保群众按规定及时享受门诊慢性病待遇。不断优化服务方式，创新服务举措，进一步提升医保经办管理服务精细化水平。
  （二）强化宣传引导。加强宣传引导，广泛利用新闻媒体，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好的氛围，推动门诊慢性病政策贯彻落实到位。
  （三）加强监督管理。医疗保障监管部门要加强对门诊慢性病定点医药机构的监管力度，杜绝违规检查、违规治疗、违规用药现象的发生。定点医药机构要因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，不得开具与患者病情不相关的检查检验项目和治疗药品，杜绝超范围、超剂量、重复开药等违规现象的发生。门诊慢性病患者要根据自身病情在定点医药机构看病及购药，不得进行与自身疾病不相关的治疗和检查检验。对违反相关规定的定点医药机构和个人，医疗保障监管部门要依法依规给予严肃处理。
   本通知自2024年12月1日起执行。《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助管理办法的通知》（大署医保规〔2019〕3号）、《大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗费用补助管理办法的通知》（大署医保规〔2019〕4号）、《关于将慢性病毒性肝炎等纳入基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》（大署医保规〔2021〕2号）、《关于扩大门诊慢性病病种范围的通知》（大署医保发〔2023〕43号）同时废止。此前规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。本通知未涉及的，执行国家、省有关规定。
附件：门诊慢性病病种鉴定标准



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                                                                 2024年10月9日